מכתב מחברת הביטוח שמודיע כי התביעה נדחתה יכול להיראות כמו סוף התהליך. בפועל, מכתב הדחייה הוא קודם כול עמדתה של חברת הביטוח לגבי התביעה שהוגשה לה.
כדי להבין מה המשמעות של ההחלטה צריך לקרוא מעבר למשפט ״התביעה נדחית״ ולזהות על מה בדיוק החברה מבססת אותה.
האם היא טוענת שהאירוע כלל אינו מכוסה בפוליסה? האם היא מסתמכת על חריג? האם לטענתה תנאי מסוים לא התקיים? האם קיימת מחלוקת עובדתית לגבי מה שקרה? או שאולי החברה מקבלת שהאירוע מכוסה אך חולקת על גובה הנזק?
הוראות רשות שוק ההון מחייבות גוף מוסדי שמחליט לדחות תביעה למסור הודעת דחייה בכתב ולפרט את הנימוקים שעליהם מבוססת ההחלטה, לרבות תנאי הפוליסה, סייג או הוראת דין שעליהם נשענת הדחייה כאשר הם רלוונטיים.
לכן מכתב הדחייה אינו מסמך שכדאי לקרוא רק מלמעלה למטה. כדאי לפרק אותו לכמה שאלות נפרדות ולבדוק כל אחת מול הפוליסה, המסמכים והאירוע עצמו.
קודם כול – איזו תביעה בדיוק נדחתה?
השלב הראשון הוא לזהות את הכיסוי הביטוחי שמכוחו הוגשה התביעה.
אדם יכול להחזיק כמה פוליסות במקביל: רכב, דירה, בריאות, תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה, חיים או כיסויים אחרים.
גם בתוך אותה פוליסה עשויים להיות מספר כיסויים.
לדוגמה, אירוע שקשור לרכב יכול להעלות שאלות שונות לגבי נזק לרכב עצמו, אחריות כלפי צד שלישי ופגיעה גופנית. אלה אינם בהכרח אותם כיסויים ואינם מתנהלים תמיד לפי אותם כללים.
לכן כדאי לזהות מתוך המכתב את שם הפוליסה, מספרה והכיסוי הספציפי שבו נבחנה התביעה.
אם המכתב אינו מתייחס לכיסוי שהמבוטח חשב שמכוחו הוא תובע, זו כבר נקודה שצריך להבין לפני שממשיכים.
מכתב דחייה צריך להסביר למה
הודעה שאומרת רק ״לא נמצא כיסוי ביטוחי״ אינה מסבירה הרבה.
כללי יישוב התביעות של רשות שוק ההון דורשים שהחלטת דחייה תהיה מנומקת. כאשר ההחלטה מבוססת על תנאי בפוליסה, סייג או הוראת דין, על המבטחת להפנות לבסיס שעליו היא נסמכת. הוראות יישוב התביעות מתייחסות גם לעובדות ולמסמכים שנלקחו בחשבון בקבלת ההחלטה.
מכתב שמבוסס, למשל, על הטענה שהאירוע התרחש מחוץ לתקופת הביטוח צריך להיבדק בצורה שונה ממכתב שטוען שהאירוע התרחש בתקופה הנכונה אבל נכלל בחריג מסוים.
לכן כדאי לנסות להשלים משפט פשוט:
״חברת הביטוח דחתה את התביעה משום ש…״
אם לאחר קריאת המכתב עדיין אי אפשר להשלים את המשפט בצורה ברורה, ייתכן שנדרש לברר מהם נימוקי הדחייה המלאים.
צריך לקרוא את הסעיף שאליו החברה מפנה – לא רק את הציטוט במכתב
כאשר חברת הביטוח מפנה לסעיף בפוליסה, חשוב לקרוא אותו בתוך ההקשר שלו.
לפעמים מכתב הדחייה מצטט משפט אחד מתוך סעיף ארוך יותר.
כדאי לבדוק מה מופיע לפניו ואחריו, כיצד מוגדר המונח שבו נעשה שימוש ואם קיימים תנאים או חריגים נוספים שמשפיעים על הפרשנות.
לדוגמה, אם החברה טוענת שאירוע מסוים אינו נחשב ״מקרה ביטוח״, צריך לקרוא את ההגדרה המלאה של מקרה הביטוח בפוליסה.
אם היא מסתמכת על ״חריג״, צריך לזהות לאיזה כיסוי הוא מתייחס.
ואם הדחייה מבוססת על דרישה שהתנאי היה צריך להתקיים במועד מסוים, כדאי לבדוק מה בדיוק דורשת הפוליסה ולא להסתפק בניסוח המקוצר של מכתב הדחייה.
ודאו שאתם מחזיקים בגרסה הנכונה של הפוליסה
פוליסה יכולה לכלול יותר ממסמך אחד.
לעיתים קיימים:
פוליסה בסיסית, רשימה או דף פרטי ביטוח, הרחבות, כתבי שירות, נספחים, שינויים שבוצעו בחידוש ומסמכים נוספים שהפכו לחלק ממערכת ההתקשרות.
לכן קובץ שנמצא במקרה בתיבת הדואר מלפני כמה שנים אינו בהכרח כל מה שחל במועד האירוע.
נקודת המוצא לבדיקה היא הפוליסה והמסמכים שהיו בתוקף במועד מקרה הביטוח.
אם התביעה נדחתה לפי תנאי מסוים, כדאי לוודא שאותו תנאי אכן שייך לגרסה הרלוונטית.
מה העובדות שחברת הביטוח קבעה?
חלק ממכתבי הדחייה מבוססים פחות על פרשנות של סעיף ויותר על גרסה עובדתית של האירוע.
לדוגמה, החברה עשויה לקבוע שהנזק התחיל לפני תחילת הביטוח, שהאירוע התרחש בצורה מסוימת, שמסמך מסוים אינו תואם לגרסת המבוטח או שלא התקיים תנאי עובדתי שהכיסוי דורש.
במצב כזה כדאי להפריד בין שתי שאלות:
מה אומרת הפוליסה?
ו-
על אילו עובדות החברה מבססת את הטענה שהתנאי בפוליסה לא התקיים?
לפעמים המחלוקת היא משפטית, אבל במקרים אחרים הפוליסה עצמה ברורה והמחלוקת האמיתית היא מה קרה בשטח.
בקשו להבין על אילו מסמכים מבוססת ההחלטה
כללי רשות שוק ההון דורשים, בין היתר, התייחסות למסמכים שעליהם נשענה החלטת הדחייה ולאפשר לתובע לקבל מסמכים שעליהם הסתמכה החברה לפי הדרישה ובהתאם לכללים ולחריגי חיסיון.
אלה יכולים להיות, בהתאם לתביעה:
מסמכים רפואיים, דו״ח שמאי, חוות דעת, תמונות, בדיקות, מסמכים שנמסרו עם התביעה או חומר אחר שאספה החברה.
כאשר מכתב אומר למשל ״מבדיקתנו עולה כי…״, כדאי להבין מהי אותה בדיקה.
האם מדובר במסמך שהמבוטח עצמו שלח? חוות דעת מקצועית? חקירה? מסמך מגוף אחר?
לא ניתן להעריך את נימוק הדחייה בצורה מלאה אם לא ברור על מה הוא מבוסס.
חוות דעת מומחה יכולה להיות חלק מרכזי מהדחייה
בתביעות מסוימות ההחלטה נשענת על הערכה מקצועית.
כך למשל בתביעת רכוש יכולה להיות מחלוקת בין שמאים, ובתביעה רפואית או של אובדן כושר עבודה עשויה להיות מחלוקת בין הערכות רפואיות.
הוראות רשות שוק ההון מחייבות במקרים הרלוונטיים התייחסות לחוות דעת מומחה שהוגשה מטעם התובע כאשר היא קשורה לנימוק הדחייה, והסבר מדוע החברה אינה מקבלת אותה.
לכן אם הוגשה חוות דעת אבל מכתב הדחייה כמעט אינו מתייחס אליה, כדאי לבדוק האם ההחלטה נותנת מענה ממשי לטענות שהוצגו.
״אין כיסוי״ ו״לא הוכחת את הנזק״ הן שתי טענות שונות
מכתב דחייה יכול לעסוק בעצם הזכאות או בגובה הסכום.
לדוגמה:
חברה יכולה לטעון שהאירוע אינו מכוסה כלל.
במקרה אחר היא יכולה להכיר באירוע אבל לקבוע שהנזק המבוקש לא הוכח.
ובמקרה שלישי היא יכולה לאשר חלק מהתביעה ולדחות חלק אחר.
ההבחנה חשובה משום שאופן הבדיקה משתנה.
כאשר המחלוקת היא על הכיסוי, המוקד נמצא בדרך כלל בפוליסה ובנסיבות האירוע.
כאשר המחלוקת היא על סכום הנזק, הדגש עשוי לעבור לחשבוניות, שמאות, מסמכים רפואיים, הוכחות תשלום או חישוב הפיצוי.
דחייה מלאה ותשלום חלקי אינם אותו דבר
לפעמים חברת הביטוח אינה אומרת ״לא״ לכל התביעה.
היא יכולה להסכים שקיים כיסוי אבל לשלם סכום נמוך יותר מהסכום שנתבע.
גם הודעת תשלום חלקי אמורה להסביר כיצד חושב הסכום ומהו החלק שאינו משולם בהתאם לכללים שחלים על יישוב התביעה. הוראות רשות שוק ההון מבחינות בין הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי והודעת דחייה.
לכן כאשר מתקבל סכום חלקי, כדאי לבדוק האם המחלוקת נוגעת לשיעור נזק, השתתפות עצמית, מגבלת כיסוי, תנאי בפוליסה או רכיב שנדחה.
העובדה שכסף כבר שולם אינה בהכרח אומרת שכל יתרת התביעה נבחנה באותה דרך.
טענה של אי גילוי דורשת בדיקה נפרדת
בחלק מתביעות הביטוח חברת הביטוח טוענת שהמבוטח לא מסר מידע שהיה עליו למסור בעת ההצטרפות לביטוח.
הטענה מופיעה במיוחד בביטוחים שבהם קיימת הצהרת בריאות או שאלון חיתום.
במקרים כאלה לא מספיק לראות את המילים ״אי גילוי״.
צריך להבין מה לטענת החברה לא נמסר, איזו שאלה נשאלה בעת ההצטרפות, מה הייתה התשובה ומה הקשר בין המידע לבין החלטת החברה.
בהוראות פרטניות בנוגע ליישוב תביעות מסוימות קבעה רשות שוק ההון דרישות מפורטות יותר לדחייה המבוססת על אי גילוי, לרבות הצגת התשתית שעליה נשענת הטענה ולא הסתפקות בציטוט כללי של החוק.
ומה אם הסיבה לדחייה היא שהאירוע מוחרג?
פוליסות מגדירות לא רק מה מכוסה אלא גם מה אינו מכוסה.
הבעיה מתחילה כאשר קוראים את הכותרת של הכיסוי אבל לא את החריגים.
לדוגמה, פוליסה יכולה לכסות סוג מסוים של נזק אך לכלול תנאים שמוציאים אירועים מסוימים מגדר הכיסוי.
כאשר החברה מסתמכת על חריג, כדאי לזהות בדיוק:
היכן הוא מופיע, לאיזה כיסוי הוא משתייך ומה העובדה שלטענת החברה מכניסה את המקרה לתוך אותו חריג.
יש הבדל בין מצב שבו הפוליסה מלכתחילה לא נועדה לכסות את הסיכון לבין מצב שבו קיים כיסוי בסיסי והחברה טוענת שחריג מסוים שולל אותו.
מכתב הדחייה חשוב גם אם המחלוקת מגיעה רחוק יותר
חובת ההנמקה של חברת ביטוח אינה עניין פורמלי בלבד.
בית המשפט העליון הכיר בחשיבות של מתן עמדתה של המבטחת ונימוקי הדחייה כבר בהזדמנות הראשונה. בפסיקה נקבעו גם מגבלות על האפשרות להוסיף בשלבים מאוחרים נימוקי דחייה שלא נמסרו בזמן, לצד חריגים ומצבים שבהם ניתן להעלות טענות נוספות.
לכן כדאי לשמור את מכתב הדחייה המקורי כפי שנשלח.
לא רק את הטקסט שהועתק ממנו למייל, אלא את הקובץ המלא, לרבות תאריך, מספר תביעה, נספחים וההנחיות שמופיעות בסופו.
בדקו גם מה החברה לא כתבה
לפעמים מה שחסר במכתב חשוב כמעט כמו מה שמופיע בו.
לדוגמה, מכתב יכול להפנות לסעיף מסוים בלי להסביר איזו עובדה הופכת אותו לרלוונטי.
הוא יכול לדבר על חוות דעת בלי לציין מי ערך אותה.
או לדחות תביעה בהתבסס על מסמך שהמבוטח כלל לא ראה.
אין פירוש הדבר שחוסר כזה הופך אוטומטית את הדחייה לבלתי תקפה.
אבל הוא יכול להצביע על מידע שצריך לקבל לפני שאפשר להבין בצורה רצינית את החלטת החברה.
מהן אפשרויות ההשגה אחרי דחייה?
מכתב דחייה אמור לכלול גם מידע בנוגע לאפשרויות העומדות לתובע להשיג על החלטת החברה, בהתאם למסגרת הרלוונטית.
הוראות רשות שוק ההון מתייחסות לזכות להשיג על החלטה כאשר קיים מנגנון כזה, לפנות לממונה על פניות הציבור של הגוף המוסדי ולפנות לגורמים נוספים, ובהם רשות שוק ההון או ערכאה שיפוטית.
אין פירוש הדבר שכל תביעה צריכה לעבור את כל השלבים האלה.
לפעמים בירור נוסף מול מחלקת התביעות פותר את העניין. במקרה אחר יש מנגנון ערר מקצועי, ובמקרה נוסף המחלוקת נשארת בעינה.
המסלול המתאים תלוי בסוג הביטוח ובמחלוקת עצמה.
יש בכל חברת ביטוח ממונה על פניות הציבור
רשות שוק ההון מפרסמת מאגר של הממונים על פניות הציבור בגופים המפוקחים, לרבות חברות ביטוח.
פנייה לממונה בחברה יכולה להיות רלוונטית כאשר המבוטח סבור שההחלטה אינה מתיישבת עם הפוליסה, שמסמך לא נבחן, שנפלה טעות עובדתית או שהטיפול בתביעה לא התנהל כראוי.
כדאי שהפנייה תהיה ממוקדת במחלוקת.
מכתב שמפרט מה בדיוק כתבה החברה, מה לדעת המבוטח אינו נכון ואיזה מסמך תומך בכך בדרך כלל מאפשר בירור יעיל יותר מפנייה כללית שאומרת רק ״אני דורש שתאשרו את התביעה״.
ומה לגבי רשות שוק ההון?
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון היא הגוף המפקח על חברות הביטוח בישראל ומפעילה מערך פניות ציבור. הרשות מציינת שפניות לצורך בירור ומיצוי זכויות מול גופים מפוקחים צריכות להיות מופנות למחלקת פניות הציבור, להבדיל מהקו שמיועד למסירת מידע למערך המודיעין והאכיפה.
פנייה לרשות אינה מבטיחה שהחלטת חברת הביטוח תתהפך.
היא גם אינה תחליף לבדיקת מועדים משפטיים החלים על התביעה.
אם קיימת שאלת התיישנות, אין להניח שפנייה, משא ומתן או עצם העובדה שהחברה ממשיכה לענות למכתבים שומרים אוטומטית את האפשרות להגיש תביעה בעתיד.
שימו לב במיוחד להתיישנות
זו אולי הנקודה שהכי מסוכן לדחות.
בתביעות ביטוח קיימות תקופות התיישנות מיוחדות, והתקופה אינה זהה בהכרח בכל סוגי הביטוח.
הוראות רשות שוק ההון מחייבות לכלול בהודעות מסוימות, לרבות הודעת דחייה, מידע מודגש על תקופת ההתיישנות הרלוונטית ועל כך שככלל הגשת תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, בעוד הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו.
בחלק מתביעות הביטוח התקופה הבסיסית היא שלוש שנים, בעוד שבביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי נקבעה בחוק תקופה של חמש שנים במקרים שעליהם חל התיקון הרלוונטי. נקודת תחילת המרוץ והכללים יכולים להשתנות לפי סוג הכיסוי והנסיבות.
בביטוחי רכב, לדוגמה, המידע שמפרסם משרד האוצר מציין תקופת התיישנות של שלוש שנים בתביעה על נזק לרכב, בעוד שבתביעת צד שלישי עשויה לחול תקופה אחרת.
לכן לא כדאי לקחת את המספר שמופיע בתביעה אחת ולהחיל אותו על כל ביטוח אחר.
מכתב הדחייה לא מתחיל בהכרח את שעון ההתיישנות
זו נקודה שיכולה לבלבל.
מבוטח עלול לחשוב:
״קיבלתי את הדחייה היום, אז יש לי עכשיו כמה שנים להחליט מה לעשות״.
אבל במקרים רבים מרוץ ההתיישנות קשור למועד קרות מקרה הביטוח או למועד אחר שקובע הדין ביחס לסוג התביעה – ולא למועד שבו חברת הביטוח שלחה את מכתב הדחייה.
הוראות רשות שוק ההון עצמן דורשות מהחברה להציג בהודעות הרלוונטיות את מידע ההתיישנות ולהבהיר שהגשת התביעה לגוף המוסדי אינה עוצרת ככלל את המרוץ.
לכן אחד הדברים הראשונים שכדאי לסמן בתיק הוא מועד האירוע ומועד ההתיישנות שמצוין במכתב.
אל תתנו להתכתבויות ליצור תחושה שהזמן עצר
לפעמים אחרי הדחייה מתחילה שרשרת ארוכה:
המבוטח מגיב.
החברה מבקשת מסמך.
נשלח מסמך חדש.
התיק נבדק שוב.
מגיע מייל שהעניין ״בבחינה״.
כל זה יכול ליצור תחושה שהתיק פתוח ולכן אין דחיפות.
התחושה הזאת עלולה להיות מטעה.
הוראות הרגולטור מדגישות במפורש שככלל עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות.
לכן צריך לנהל במקביל שתי שאלות נפרדות:
האם החברה עדיין בודקת את התביעה?
ו-
מהו המועד המשפטי האחרון שחל עליה?
אם מדובר בתאונת דרכים – שמירת המסמכים מתחילה הרבה לפני הדחייה
בתביעות שמקורן בתאונת דרכים, הרבה מהחומר החשוב נוצר עוד לפני שחברת הביטוח מקבלת החלטה.
מסמכים רפואיים, אישור משטרה, פרטי הנהגים, תמונות, שמאות, חשבוניות והתכתבויות יכולים כולם להיות רלוונטיים להבנת התביעה.
לכן אם מכתב הדחייה קשור לתאונה, כדאי להשוות אותו גם לחומר שנאסף בסמוך לאירוע.
ריכזנו את החלק הזה בנפרד במדריך תאונת דרכים – אילו מסמכים כדאי לשמור כבר מהיום הראשון.
לא כל מחלוקת עם חברת הביטוח היא אותה מחלוקת
אפשר לחלק את רוב מכתבי הדחייה לכמה סוגים רעיוניים.
יש דחייה שבה החברה אומרת ״המקרה אינו מכוסה״.
יש דחייה שבה היא אומרת ״קיים כיסוי, אבל חל חריג״.
יש דחייה שעוסקת באי גילוי או מידע שנמסר בעת רכישת הביטוח.
יש מצב שבו המחלוקת היא עובדתית.
יש מצב שבו החברה טוענת שהנזק לא הוכח.
ויש מצב שבו המחלוקת היא בכלל כמה כסף צריך לשלם.
השלב החשוב הוא לזהות לאיזו שאלה המכתב באמת עונה.
בלי ההבחנה הזאת אפשר לשלוח לחברת הביטוח עשרות מסמכים שאינם קשורים לנימוק שבגללו התביעה נדחתה.
מה כדאי לעשות עם מכתב הדחייה ביום שמקבלים אותו?
במקום להגיב מיד, כדאי לבנות תמונה מסודרת. אפשר לעבוד לפי הרשימה הבאה:
- לשמור את מכתב הדחייה המקורי וכל נספח שצורף אליו.
- לסמן את כל נימוקי הדחייה ולא רק את המשפט הראשון.
- לזהות את הסעיפים בפוליסה שאליהם החברה מפנה.
- לוודא שמדובר בגרסת הפוליסה שהייתה בתוקף במועד האירוע.
- לזהות אילו עובדות החברה קבעה ומה המקור שלהן.
- לבדוק אילו מסמכים וחוות דעת שימשו לקבלת ההחלטה.
- להשוות את מכתב הדחייה למסמכים שנשלחו עם התביעה.
- לבדוק האם מדובר בדחייה מלאה או במחלוקת רק על חלק מהתביעה.
- לקרוא את פסקת ההשגה ואת פרטי הממונה על פניות הציבור.
- לסמן בנפרד את מועד ההתיישנות ולא להניח שההתכתבות עם החברה עוצרת אותו.
רק אחרי שהתמונה הזאת ברורה אפשר להבין מהי המחלוקת האמיתית.
לפעמים חסר מסמך אחד – ולפעמים מדובר במחלוקת עקרונית
יש הבדל גדול בין דחייה שנובעת מכך שחסר מסמך שניתן להציג לבין החלטה שלפיה גם אם כל העובדות שטוען המבוטח נכונות, הפוליסה עדיין אינה מכסה את האירוע.
במקרה הראשון, מסמך נוסף יכול לשנות את התמונה.
במקרה השני, ייתכן שהוויכוח יהיה על פרשנות הפוליסה או על האופן שבו החברה מיישמת אותה.
לכן לפני שמתחילים לאסוף עוד ועוד חומר כדאי לזהות מה בכלל צריך להוכיח.
מכתב דחייה הוא נקודת פתיחה לבדיקה, לא תשובה לכל השאלות
חברת הביטוח היא צד לחוזה הביטוח והיא זו שמבררת את התביעה בשלב הראשון.
החלטתה חשובה, אך עצם העובדה שהתביעה נדחתה אינה אומרת שכל מחלוקת אפשרית כבר הוכרעה באופן סופי.
מצד שני, גם עצם אי ההסכמה של המבוטח עם החברה אינה אומרת שהדחייה שגויה.
צריך לבחון את הפוליסה, העובדות, המסמכים והנימוקים זה מול זה.
זה בדיוק התפקיד של מכתב דחייה מפורט: לאפשר לתובע להבין מהי עמדת החברה ומדוע התקבלה, כדי שיוכל להחליט בצורה מושכלת אם יש בסיס לבקש בדיקה מחדש או לנקוט צעד נוסף.
למדריכים נוספים ניתן לעבור לקטגוריית נזיקין וביטוח במשפטי חיפה.
הבהרה: המידע בכתבה הוא מידע כללי בלבד, אינו מהווה ייעוץ משפטי או ביטוחי ואינו תחליף לבחינת הפוליסה, מכתב הדחייה, תקופת ההתיישנות ונסיבות המקרה על ידי בעל מקצוע מתאים. מידע נוסף מופיע בהבהרה המשפטית של משפטי חיפה.
